En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SUPADOM à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SUPADOM.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Vos droits, concernant le présent mandat, sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Informations sur le titulaire du compte à débiter
(à compléter en lettres MAJUSCULES)
(*) : informations obligatoires. En l’absence de l’une d’elles, votre demande vous sera retournée.
Pour le compte de
SUPADOM
Prélèvements automatiques
4 rue Dunois
75013 Paris
Identifiant créancier SEPA : FR43ZZZ85522B
Tél. +33 1850897 00
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